SUNY Cortland - No último módulo, falámos sobre as diferentes estratégias para a promoção de HWTS. Se o objetivo é puramente maximizar o lucro, qualquer redução na doença que resulte é boa, mas é secundária. Se, por outro lado, o objetivo é maximizar um bem social como reduzir a doença diarreica, então as intervenções muitas vezes visam atingir as populações mais vulneráveis que consomem água insegura. E, claro, a tecnologia HWTS precisa de ser eficaz e aplicada de forma consistente. Já vimos a base da pirâmide, mas uma boa estratégia pode passar por promover HWTS em ambientes específicos onde as pessoas enfrentam riscos de problemas de saúde ou onde é mais provável que adotem e apliquem consistentemente um novo comportamento. E hoje vamos ver alguns exemplos desta abordagem nas escolas e integrada com as intervenções de saúde. Tem havido muito interesse em melhorar a água, saneamento e higiene nas escolas. Uma razão é que muitas crianças sofrem de diarreia e outras doenças relacionadas às más condições de WASH. Outro argumento é que as instalações inadequadas de WASH impedem estudantes, especialmente meninas, de frequentar e completar a escola. Se não houver latrinas, as meninas não podem urinar privadamente durante o dia, e simplesmente não vão à escola. Os meninos, por outro lado, muitas vezes não têm problemas em urinar a céu aberto. É de alguma forma mais aceitável, em muitas culturas, mais para meninos do que meninas. Finalmente, um terceiro argumento para implementar WASH nas escolas é que, ao alcançar as crianças quando são jovens e impressionáveis, pode ajudar a estabelecer bons hábitos que durarão a vida toda. Por isso, há muitas razões para trabalhar com WASH nas escolas e existem mais exemplos de combinação e integração da HWTS com os ambientes escolares. A procura é geralmente criada através de demonstrações ao nível de escola que podem envolver testes de qualidade da água para demonstrar a eficácia do tratamento. E, em alguns casos, as crianças são convidadas a levar algumas mensagens de volta para as suas casas, ou por exemplo, a demonstrar SODIS aos seus pais, num esforço para estimular a procura dentro da comunidade em geral. As intervenções escolares tendem a ser apoiadas tecnicamente por uma ONG ou outros parceiros de desenvolvimento, pelo menos nas fases iniciais, mas há sempre uma estreita colaboração com o parceiro governamental relevante, como o Ministério da Educação. Os custos normalmente não são cobertos pelos alunos e as escolas geralmente requerem apoio financeiro, especialmente durante a fase de inicialização, mas mesmo durante a implementação de rotina quando são necessários recursos financeiros para a implementação e manutenção. O Centro de Referência SODIS na Sandec desenvolveu o projeto "Escola com Água Segura", juntamente com Antenna Technologies, Helvetas Swiss Intercorporation, e apoiado pelo governo suíço. O projeto foi lançado em 2011 e alcançou 143 escolas na Bolívia, no Quénia e no Haiti. Na Bolívia, o projeto é liderado pela Fundación SODIS e abrange todas as 40 escolas primárias em Tiquipaya, uma cidade de 50.000 habitantes perto de Cochabamba. O projeto foi recentemente expandido para seis escolas secundárias e comunidades vizinhas, assim como para um segundo município. A intervenção tem uma abordagem de integração que abrange a água, o saneamento e a higiene, incluindo diferentes tipos de HWTS, principalmente SODIS e cloração. Cada escola desenvolve uma instalação de água segura para cada sala de aula, como a apresentada aqui. E demonstra tanto o SODIS, podemos ver algumas das garrafas de plástico aqui em baixo, e cloração usando cloro gerado eletroliticamente com o gerador mini-WATA desenvolvido por Antenna para produzir uma solução de cloro a partir de sal e água. O projeto também forma pessoas para fazer seu próprio sabão, que é aparentemente divertido, como também é bom para lavar as mãos. O projeto "Escola com Água Segura" é planeado e implementado com as autoridades locais, neste caso o município, e o ministério distrital de educação de Tiquipaya. O projeto é monitorizado ao nível da escola por comités de água potável com dois ou três professores e dez alunos por escola e ao nível do município a Fundación SODIS, a ONG de apoio, monitoriza o projeto. E assim que o projeto estiver concluído, é assumido pelas Autoridades Distritais de Educação. Uma parte fundamental da intervenção é o teste de qualidade da água. Isto serve para ajudar a monitorizar o uso de HWTS nas escolas, assim como para criar procura por água potável. As escolas usam principalmente água encanada, mas a oferta é intermitente e quase sempre há algumas E. coli detetáveis na água. Aqui pode ver um aluno de um desses comités de água segura a realizar um teste para medir o cloro residual. Com um recipiente de armazenamento seguro aqui e aqui em baixo estão algumas das placas de teste de E. coli que são usadas. Os alunos e professores gostam dos testes de qualidade da água, e provaram ser muito eficazes a convencer as pessoas de que o tratamento é importante e funciona. O projeto Água Segura fornece formação inicial e dá suporte para acompanhamento. Mas assim que o programa estiver bem estabelecido, o município assume o programa com a ONG Fundación SODIS disponível para suporte técnico mediante solicitação. É difícil medir o impacto destas intervenções. Concetualmente, ao nível superior, ter água mais segura poderia levar a mais adesão, frequência e conclusão da escola, e talvez melhor desempenho académico. Pode-se também esperar menos doenças diarreicas, apesar de haver muitas exposições fora do ambiente escolar. Talvez seja mais realista procurar condições de água e saneamento melhoradas nas escolas e, possivelmente, nas casas dos estudantes. E, no mínimo, ter aumentado a consciencialização sobre a qualidade da água potável e WASH. Uma das avaliações mais rigorosas de WASH nas escolas até agora foi feita por Matt Freeman na Universidade Emory. Ele e os seus co-autores fizeram um estudo aleatório em 185 escolas primárias no oeste do Quénia. Esta foto é de um projeto diferente de WASH nas escolas, também no Quénia. Todas as escolas, exceto as de controlo, receberam uma promoção de higiene e um sistema HWTS, consistindo em recipientes de armazenamento seguro de água e fornecimento anual de solução de cloro líquido Water Guard. Metade das escolas também receberam latrinas adicionais. E se as escolas não tivessem fonte de água durante todo o ano dentro de um quilómetro, e nenhuma fonte de água melhorada dentro de dois quilómetros, eram consideradas como escolas com escassez de água, e o projeto fornecia-lhes uma nova instalação de abastecimento de água, fosse um furo, ou um tanque de recolha de água da chuva. Numa visita de acompanhamento, seis meses após a intervenção, todas as escolas, incluindo as escolas de controlo, tiveram melhor acesso a fontes melhoradas de água potável e cerca de dois terços das amostras de água incluíam cloro residual, indicando que o tratamento da água estava a ser aplicado. Os alunos mostraram uma disponibilidade muito maior para beber água, lavar as mãos com água e sabão, o que também foi confirmado pelas equipas de avaliação. Houve também uma redução significativa na doença diarreica em mais de 50%. Mas isso foi encontrado apenas em escolas com escassez de água, que receberam uma nova fonte de água. Por isso, pelo menos neste caso, temos provas de melhor conhecimento e comportamento, pelo menos seis meses depois, o que pode não ser suficiente para reduzir a carga da doença diarreica. É uma ideia natural vincular a HWTS às intervenções de saúde. HWTS é, afinal, uma intervenção de saúde em si, para reduzir a doença diarreica. E algumas das pessoas mais vulneráveis à doença diarreica pode já estar em contacto com o sistema de saúde. Então alcançá-los poderia ser mais fácil e mais rentável através de uma abordagem integrada. A promoção de HWTS pode ser mais credível quando se trata de um funcionário de saúde, em vez de um engenheiro de água ou uma ONG. E, por fim, pode haver reforços mútuos, de modo que não só HWTS seja mais eficaz quando emparelhada com outra intervenção de saúde, mas que a outra intervenção também possa beneficiar. Caso contrário, haveria pouca razão para eles assumirem algumas mensagens adicionais da HWTS. Vamos analisar dois tipos de integração com sistemas de saúde. Primeiro, em torno da saúde materna e infantil, tendo o exemplo específico de cuidados pré-natais. E segundo, no contexto de gestão de VIH/SIDA. Existem outras ligações potenciais, por exemplo os compostos de doenças diarreicas que são agravados pela desnutrição. Portanto, aqui também há interesse em intervenções integradas. E existem até ligações potenciais com doenças relacionadas com a água, como a Dengue. Uma vez que os mosquitos que carregam o vírus da Dengue gostam de colocar os seus ovos em recipientes de água. Uma intervenção chave para o controlo de vetores é a promoção de recipientes domésticos de armazenamento de água com tampas hermeticamente fechadas. Mas, tendo em conta o tempo, hoje vamos apenas olhar para o contexto pré-natal e VIH/SIDA. Primeiro, o cuidado pré-natal, ou ANC (antenatal care, em inglês). Este exemplo é do Malawi, onde a Population Services International comercializava a WaterGuard desde 2002. Vários anos depois, a consciencialização era alta, mas a utilização ainda era baixa. Em 2007, o Ministério da Saúde lançou um projeto para promover HWTS juntamente com visitas pré-natais. 15.000 mulheres grávidas que frequentavam a sua primeira visita de cuidados pré-natais receberam kits gratuitos de higiene e promoção de higiene, que incluía um balde de plástico com uma torneira e amostras de WaterGuard. As mulheres foram visitadas nas suas casas por funcionários de saúde e se voltassem à clínica de saúde para a segunda, terceira ou quarta visita de ANC, recebiam gratuitamente recargas de WaterGuard. Também recebiam recargas se tivessem os bebés numa unidade de saúde, ou se fizessem visitas pós-parto. O setor de saúde materno-infantil no Malawi estava muito preocupado, pois a maioria das mulheres participou numa consulta pré-natal, mas apenas cerca de 20% completou o ciclo recomendado de quatro visitas ANC. E menos de três quartos delas fizeram o parto num centro de saúde. E menos da metade fez uma visita pós-natal oportuna. Os Centros dos EUA para Controlo de Doenças avaliaram a intervenção com acompanhamento de um ano e três anos após a intervenção, que incluiu visitas surpresa, teste de cloro residual e confirmação visual de garrafas WaterGuard. Depois de um ano, houve um tremendo aumento no uso confirmado de WaterGuard, de 1% para 62% entre as mulheres do programa. O uso dos recipientes de armazenamento seguro foi quase 100%. E a avaliação também analisou as práticas de amigos próximos e parentes com crianças pequenas, e o aumento do uso foi confirmado em 27%. Parece que a gravidez e o parto representam momentos de aprendizagem. Quando as mães estão muito preocupadas com a saúde do novo filho, existem muitas mudanças e elas estão a mudar muitos comportamentos. Se é pai ou mãe, sabe muito bem que depois de ter filhos, especialmente o seu primeiro filho, você muda muito os seus comportamentos de rotina, e isto é um eufemismo. De qualquer forma, essas mesmas casas foram visitadas novamente dois anos mais tarde, e embora tenha havido um declínio substancial no uso confirmado entre os participantes diretos e amigos íntimos e vizinhos, estes números ainda representam um uso sustentado razoavelmente alto. A pesquisa qualitativa confirmou que os funcionários de serviços de saúde envolvidos na promoção foram considerados altamente credíveis pelas mulheres e que isso as influenciou a continuar a usar HWTS. O que é muito interessante sobre este estudo é que as mulheres que foram inscritas eram muito mais propensas a retornar às clínicas de saúde para repetir as visitas ANC. Mais de metade das mulheres completaram o ciclo completo de quatro visitas de ANC. 90% delas fizeram o parto dos bebés numa clínica de saúde. E 90% também fez um check-up pós-natal dentro de seis semanas. E estes números são muito mais altos que a média para essa região. Por isso, esta intervenção da HWTS acabou por ser extraordinariamente efetiva, para as pessoas da saúde materna e infantil, e não só para aqueles mais preocupados com a água e doenças diarreicas. E onde ambas as partes beneficiam, a integração é muito mais provável a ter sucesso e este piloto foi ampliado desde então no Malawi. Se uma estratégia para otimizar os ganhos de saúde da HWTS é alcançar os vulneráveis, faz muito sentido trabalhar em intervenções em VIH/SIDA. As pessoas que vivem com VIH têm um sistema imunológico enfraquecido e são particularmente vulneráveis a infeções, incluindo doenças de origem hídrica. Podem ficar doentes, com cargas de patogenos mais baixas, e uma infeção que pode ser menor numa pessoa saudável pode tornar-se fatal. A Cryptosporidium é um risco particular. E numa recente revisão de pessoas que vivem com VIH/SIDA, com rendimentos baixos, descobriu-se que a Crypto é o patogeno de origem hídrica mais comum que causa diarreia, e foi uma causa significativa de mortalidade. Portanto, HWTS foi reconhecida como um importante elemento de assistência preventiva para pessoas que vivem com VIH/SIDA. E apesar de não haver muitos estudos, há cada vez mais evidências de que a aceitação do HWTS é maior nas intervenções com pessoas com VIH/SIDA do que nas intervenções convencionais, e que há uma redução significativa da doença diarreica. Existem até alguns estudos que mostram que a HWTS pode retardar a progressão da SIDA. Um estudo, por exemplo, descobriu que pessoas com VIH que receberam um mosquiteiro tratado com inseticida e um filtro de água LifeStraw, tiveram quedas menos graves nas suas contagens de CD4, que é uma indicação da gravidade da doença. Os participantes tiveram 27% menos hipóteses de ter as suas contagens de CD4 diminuídas para um nível crítico, dentro do período do estudo. Aqui temos um exemplo de uma intervenção integrada. E gostaria de agradecer a Rachel Peletz por este exemplo e pelo uso das suas fotos. A Rachel conduziu um teste de controlo aleatório na zona peri-urbana de Zâmbia que abrangeu 120 famílias com crianças menores de dois anos, incluindo 100 mães seropositivas e 20 mães seronegativas. Metade dos agregados familiares receberam um filtro de água e um recipiente de armazenamento seguro. E a outra metade foi usada como controlo. Embora após um ano, as famílias de controlo também recebessem a intervenção. Aqui vê o filtro de água, e nesta altura já me conseguem dizer que filtro é este? Coloquem a resposta no fórum de discussão. Os participantes, formados pelos investigadores de campo do projeto, que fizeram visitas de acompanhamento mensais por um ano, após o qual as famílias de controlo receberam os seus filtros e, em seguida, uma visita de acompanhamento final feita dois anos após a distribuição inicial. As visitas de acompanhamento não foram anunciadas e envolveram testes de qualidade da água assim como registo de diarreia e relato da utilização do filtro. Além disso, foi utilizada uma medida nutricional objetiva, chamada "Weight for Age Z-score". Durante todo o período de avaliação, o uso do filtro foi extremamente alto. As pessoas relataram usar o filtro em 96% das visitas. Isso foi confirmado pelos trabalhadores de campo em cerca de 85% das visitas. E na última visita, depois de dois anos de uso, 92% dos domicílios eram utilizadores confirmados. Das pessoas que relataram usar os filtros, 95% relataram não usar nenhuma outra fonte de beber água nos últimos dois dias, seja para a mãe ou para a criança. Estes são números muito altos em comparação com outros estudos. E podia ter sido ainda maior, se dois dos filtros não tivessem sido comidos por ratos, a parte dos tubos de plástico. A avaliação constatou que os filtros mostraram uma redução de mais de 2 log, e é provável que houvesse problemas de deteção de limites, que impediram a medição de LRVs mais elevados. Se a água bruta contém 100 UFC por 100 mL e você medir menos de 1 UFC por 100 mL, tudo o que pode dizer é que houve uma redução de pelo menos 2 log, não sabe é se foram 3 ou 5 ou 9 log. E se comparar os meios geométricos de água na intervenção e nas casas de controlo pode ver algo como duas ordens de magnitude de diferença. A avaliação também verificou mais de 50% de redução na doença diarreica. Que novamente é alta em comparação com outros estudos. E também descobriu que as pessoas que consomem mais água contaminada, mais água altamente contaminada, possuíam um risco maior de diarreia. No entanto, não encontraram nenhuma diferença significativa na medida "Weight for Age Z-score". Este módulo baseou-se fortemente em alguns estudos científicos. E pode encontrar os artigos completos aqui. Muitos deles estão disponíveis gratuitamente online. E a versão em pdf desta palestra tem as hiperligações para que possa consultar. E estes são recursos mais gerais que foram muito úteis na construção deste módulo. Mais uma vez, os pdfs incluem as hiperligações para todos estes relatórios. Para resumir, existe muito interesse em integrar a promoção de HWTS com outras intervenções. Existe uma melhor possibilidade de conseguir ganhos em saúde, porque é mais fácil alcançar as pessoas em maiores riscos de infeção, e porque essas pessoas podem confiar mais nas pessoas que entregam a mensagem, se forem figuras respeitadas como professores ou profissionais de saúde. Também é mais eficiente alcançar essas pessoas, agrupando as intervenções num pacote integrado. Há evidências que sugerem, e ao mesmo tempo muito entusiasmo, uma integração nos programas escolares. Mas há evidências mais fortes que mostram que quando HWTS é integrada noutras iniciativas de saúde, ambos os objetivos têm uma probabilidade maior de serem bem-sucedidos. No próximo módulo, veremos outro tipo de aplicação direcionada de HWTS, que é a resposta de emergência. Este módulo será dado por uma palestrante convidada, Dra. Danielle Lantagne da Tufts University nos EUA. Não perca..
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Rio de Janeiro:
Bruce Zamora, Orange County: Non-denominational progressive Christian. Caruaru: SUNY Community Colleges; 2015.
Megan Kendal, Jefferson County. Ferraz de Vasconcelos: School of Medicine; 2019.
Henry Quincy, W 131st Street zip 10037. Araguari: Tribeca; 2012.