New York University Polytechnic School of Engineering - GABRIELA PARPINELLI Tudo bem, Yuri. Prazer. Obrigada pelo convite. Vou ver se consigo esclarecer algumas dúvidas aí. GABRIELA PARPINELLI Bom, vamos lá. Primeiramente, acho que às vezes tem uma crença de que toda criança com TDAH é uma criança agressiva. Até segundo Barkley, que é um teórico especialista em TDAH, ele coloca que a agressividade está muito mais relacionada à conduta dos pais, a um comportamento aprendido, do que necessariamente ao transtorno. Então, há uma diferença muito grande, por exemplo, de a gente ver uma criança com TDAH muito agitada, hiperativa e ela acabar às vezes esbarrando num amigo, e o amigo revida, e às vezes, por não conseguir ter aquela pausa para parar e pensar antes de agir, ela acaba tendo um comportamento inadequado, e isso gera um conflito e o estigma de que a criança é agressiva. Por isso é importante fazer essa análise para entender. Será que essa criança realmente teve intenção de agredir o outro? E é uma coisa que a gente vai começar a diferir quando a gente pensa no TOD. A gente sabe que o TDAH tem uma alta comorbidade com o TOD. Se não me engano, acho que são 70% de chances de uma criança com TDAH desenvolver o Transtorno Opositivo Desafiador. Dentro desse transtorno, a gente vê que é uma condição comportamental que normalmente se manifesta antes dos 8 anos de idade, certo? E normalmente, aparece 2x mais em meninos do que em meninas. Com padrões de comportamento bem persistentes. Então, é importante que a gente veja a intensidade e a frequência desse comportamento, para que a gente possa diagnosticar o transtorno. Ele precisa ter um prejuízo em vários âmbitos. No âmbito escolar, familiar e outros contextos sociais. As características principais que a gente vê nas crianças com TOD seriam: a desobediência, a dificuldade de aceitar as regras, ou atender à solicitação dos outros, a oposição. Muitas vezes são crianças muito hostis no meio, então elas dificultam muito a relação, principalmente no meio familiar. A gente vê em situações de eventos familiares, -Natal... -Com os adultos também, né? Com os adultos. E isso acontece, principalmente com o que a gente chama de "figura de autoridade", que seriam desde os pais até os professores na escola. São crianças são normalmente as que implicam muito com os outros, e têm uma dificuldade muito grande de assumir os próprios erros. Elas têm uma tendência de culpabilizar terceiros pelos próprios erros. Então, a gente vê em várias circunstâncias que há até uma intencionalidade que difere do TDAH. Muitas vezes a gente vê que a criança com TDAH está num conflito, e se você perguntar o que aconteceu, ela nem sabe. Ela só sabe que estava lá no meio da confusão. Então, são crianças também que em certos episódios, se aborrecem e perdem a paciência com muita facilidade. Elas têm uma baixa tolerância à frustração. São crianças muito irritadiças, com baixo humor, então elas tendem até a ter um humor mais deprimido. Muitas vezes elas se passam por crianças mal-humoradas. Então, são sintomas que eu acho que são muito importantes que os pais consigam detectar se eles tiverem uma prevalência muito alta e intensa, a ponto de não conseguirem gerir uma relação saudável com essas crianças e organizar a casa, né? Como uma questão de conseguirem demandar as regras, e a criança cumprir. É nessa intensidade que a gente vai conseguir ver se é um comportamento de birra, natural, que ocorre em certos momentos nas crianças, ou se é um comportamento que já começa a gerar prejuízo nas relações muito grandes. E, normalmente, as crianças sofrem muito as consequências por conta desse comportamento. GABRIELA PARPINELLI Sim. Tem essa questão do prejuízo, né? É importante a gente ver que essa manifestação dos sintomas, ela tem uma intensidade muito grande, mas... em todos os transtornos psicológicos a gente tem que ver se há prejuízo em mais de um contexto. Então, você vê que a relação da casa fica muito desgastada. Os pais não conseguem organizar o meio familiar. E você consegue ver prejuízos escolares. A criança vai testando o limite dos professores. Ela se recusa a fazer as atividades, ela não consegue interagir com os amigos, e trabalhar em equipe, porque ela quer comandar. Ela não quer que os outros ditem as regras para ela. Então, é uma criança, que muitas vezes, seu desempenho acadêmico acaba sendo ruim. E não tem nada a ver com a questão de inteligência. Mas com a questão de a criança não se colocar disposta a fazer as atividades, ela acaba não aprendendo de forma tão saudável como as outras crianças. Em alguns casos graves, a criança começa até a se recusar a ir para a escola, e acaba tendo uma evasão escolar. E em alguns casos, existe essa dificuldade e se pensa como essa criança será como adolescente. Muitas vezes eles começam a fazer parte de pequenos grupos que têm condutas antissociais. E aí sim, é uma preocupação muito grande dentro da psicologia, é que essas crianças necessitam de uma intervenção precoce, para que não se desenvolva um quadro mais grave, que a gente chama de transtorno de conduta. Na fase adulta, o nosso receio é que vire um transtorno de personalidade antissocial, que é um quadro bem mais grave onde tem uma quebra de normas sociais, e de direitos alheios, comportamento delinquente, uso abusivo de drogas... GABRIELA PARPINELLI Exatamente. A gente vê como se fosse uma cadeia evolutiva. O TOD precede o transtorno de conduta, e na fase adulta, ele pode se desenvolver através do transtorno de personalidade antissocial, que geralmente é um prognóstico muito ruim que a gente tem. Sendo que quando as crianças têm uma intervenção precoce, como psicoterapia, quando necessário, com tratamento medicamentoso, com um psiquiatra. A gente vê que o prognóstico é muito bom. Mas é necessário um engajamento da família muito grande para que isso aconteça. GABRIELA PARPINELLI O meio em que essa criança vive pode acabar fazendo com que ela selecione comportamentos inadequados. Muitas vezes os pais apresentam uma conduta, a criança recusa, e os pais com receio da explosão de comportamento dela, por exemplo, acabam cedendo. E aí, o meio acaba selecionando padrões de comportamento disruptivos. Sendo que a gente tem, pelo menos, dois tipos de famílias que podem preceder esse tipo desenvolvimento. São famílias muito agressivas, violentas, pais que brigam muito entre si. E na hora de educar em linguagem diferenciada, a criança aprende a manipular. Se com um pai eu consigo uma coisa, e com outro não consigo. Então, a gente começa a selecionar padrões de comportamento. Então, há esse tipo de padrão familiar, mais agressivo, mais violento e pouco afetivo. Como também tem um estilo parental de pais muito permissivos. E aí, eles acabam não impondo as regras. Não levando até o final as demandas que eles apresentam, e a criança começa a tomar conta do ambiente, e controlar. Já tive um caso, por exemplo, em que a criança criou as regras da casa, e os pais aceitavam cumprir as regras que ela tinha construído. E eles achavam ótimo. Porque falavam: "Olha como meu filho é organizado, ele pensa na estrutura familiar". Sendo que houve uma inversão dos papéis. Nesse caso, ele só conseguiu melhorar quando a gente fez uma organização da casa com regras bem estabelecidas de forma bem objetiva, e aí, a gente construiu o quadro de comportamento. A gente elencou 5 comportamentos, que seriam "comportamentos-alvo", aqueles comportamentos que queríamos que a criança melhorasse. E a cada dia a gente tinha algumas metas, então, por exemplo: "Normalmente, os comportamentos-alvo eram descritos de forma positiva", então, em vez de ser: "Não bagunçar os brinquedos", seria: "Manter os brinquedos arrumados". "Não gritar com as pessoas". "Responder de forma educada". Então, a gente tentava colocar os comportamentos de uma forma positiva, dizendo também o que era esperado dessa criança, e aí, dentro desses 5 comportamentos, o que é importante? A gente trabalhar de uma forma gradativa. Se a gente coloca uma meta muito alta, se a criança já tem dificuldade de seguir regras, não posso esperar que ela cumpra 4 comportamentos dos 5. Então, o que é colocado? Uma meta bem curta, para que isso aumentasse a probabilidade de que essa criança conseguisse alcançar essa meta, o que, por consequência, aumentaria a motivação dela de seguir as regras. Então, eu falo, por exemplo: "Você tem 5 comportamentos por dia que você precisa cumprir, se você cumprir 2 a cada dia, no final de semana você vai ganhar uma recompensa". E aí, sucessivamente, com o passar das semanas, se ele ia conseguindo alcançar essa meta, a gente aumentava a dificuldade. E aí seriam 3 comportamentos por dia, enfim... E o importante é que essas regras sejam feitas junto com a criança, e em paralelo uma lista de recompensas. Que, normalmente, eu oriento que os pais evitem ter recompensas materiais. Tentar colocar recompensas de momentos prazerosos, lúdicos... Para a gente conseguir construir laços afetivos com essas crianças. Sair para tomar um sorvete, ir ao Outback, que tem crianças que adoram ou mesmo comida japonesa. Ou ganhar cartinhas do Pokémon que ela está colecionando, coisas que ela gosta. E hierarquizar essas recompensas, tudo feito de uma forma combinada e prévia. Se essa semana você cumprir esse combinado, no final de semana você ganha, mas o importante é que seja feita de forma consistente, ok? Então, se a criança não cumprir a meta da semana, ela não vai ganhar o prêmio, e na semana seguinte, a gente retoma o quadro e se ela conseguir manter, ela é recompensada. Acho que essa é uma das coisas que mais tem me ajudado com as crianças, e exige muito engajamento da família, -porque eles vão... -Muito empenho. GABRIELA PARPINELLI Exatamente, então, esse engajamento dos pais e o monitoramento precisam ser feitos diariamente. Não adianta começar o quadro, se o pai não tem disponibilidade naquele momento de cumprir da maneira correta. A criança vai começar a ver que aquilo não está funcionando, e ela vai burlar as regras como qualquer outra criança. Então, acho que isso é importante. E outro ponto que eu acho simples, mas fundamental, é os pais começarem também a elogiar e reforçar os comportamentos adequados que a criança apresenta no dia-a-dia. Porque muitas vezes a gente acaba vendo a criança, simplesmente pelo amplo diagnóstico, né? Só vendo os problemas que ela tem. E mesmo no dia-a-dia, a criança consegue ser cordial, Ou cumprir uma pequena regra, ou fazer uma atividade bem feita. Mas parece que passa despercebido. Então, podemos começar a também buscar saber quais são os comportamentos que essa criança apresenta de forma adequada, quais são as habilidades dela, vão ampliar com que a gente consiga reforçar melhor os comportamentos em detrimento dos comportamentos inadequados, e aí começa a probabilidade da ocorrência de comportamentos mais saudáveis, considerando assim, né? GABRIELA PARPINELLI Sim. GABRIELA PARPINELLI Bom, acho que no primeiro momento, é importante conseguir avaliar o comportamento do início. Se há prejuízo, a gente conseguir ver se realmente é um quadro que precisa de tratamento psicoterápico, indicando, primeiramente, um psiquiatra, para ele conseguir avaliar esses sintomas. O TOD não tem nenhum exame clínico laboratorial que o diagnostique. A avaliação dele é meramente por observação comportamental. Então, é importante que a criança passe por um psiquiatra, para ele avaliar os comportamentos dela e encaminhar para uma terapia. Dentro das evidências científicas que a gente tem hoje em dia, a terapia comportamental é que tem apresentado realmente muito resultado com essas crianças, gerando um prognóstico muito melhor. Sejam em crianças apenas TDAH, ou crianças com TDAH e comorbidades como o TOD. Então, dentro dessas possibilidades, o que eu recomendo pela minha prática, eu vejo realmente muitos resultados, e com tantas pesquisas que eu tenho lido, a terapia comportamental associada ao tratamento psiquiátrico, é o que tem dado mais resultados. GABRIELA PARPINELLI Tchau, obrigada, gente! Espero ter conseguido ajudar um pouco vocês..
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